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약국도, 환자입장도 이해되는 '가루약 조제'…6년째 '제자리'

인습성 강한 약도 산제조제…처방전리필제·제형다양화 등 거론

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"가루약 조제에 대한 문제제기가 이뤄졌던 게 2012년이었습니다. 당시 약사회가 사과를 하고 재발방지를 약속했었는데 6년이 지난 지금까지 달라진 게 없습니다. 지방에서 올라온 환자들은 조제 거부를 당하게 되면 집에 가지 못합니다. 약사들과 환자들이 법적으로 문제를 해결하는 것은 맞지 않다고 생각해 그동안 호소를 해왔는데 더는 안될 거 같습니다. 연하곤란자에 대해 30%를 가산해 주겠다고요? 문전약국은 기업입니다. 약이 없다, 기계가 고장났다, 시간이 오래걸린다고 거부를 당해왔는데 30%를 인상해 준다고 약이 생겨나고 기계가 고쳐지겠습니까? 환자들을 고민해 주셨으면 합니다."

안상호 한국선천성심장병환우회 대표가 가루약 조제와 관련해 환자 입장을 대변했다. 

서울시 환자권리옴부즈만이 6일 '서울시 소재 상급종합병원 문전약국의 가루약 조제 현황'을 주제로 제3회 환자권리포럼을 열었다.

이날 포럼은 약사와 의사, 변호사, 식약처·복지부·서울시 등이 함께 머리를 맞대고 가루약 조제에 대해 허심탄회하게 논의하는 자리가 됐다.

약국 입장에서는 '가루약 조제 불가능'이 환자 입장에서는 '가루약 조제 거부'로 느껴질 수밖에 없다는 데서 시작해 가루약 조제를 하게 되는데 소요되는 인력, 시간적인 부분부터 다른 처방전을 받을 수 없어 되레 처방거부가 될 수밖에 없는 상황 등 다양한 측면에서 문제가 논의됐다.

약사 "인습성 강한 딜라트렌 산제조제? '안전성 우려'…리필제 필요

대한약국학회 김예지 약료위원장은 가루약 조제의 문제점을 지적했다.

김 위원장은 "먼저 약사로서 이런 토론이 열리게 된 데 대해 죄송하게 생각한다. 대형병원 문전약국의 가루약 조제 거부가 발생하는 원인은 환자들이 종합병원을 좋아하고 종합병원에서 처방받은 약은 바로 앞 약국이 아니면 안된다는 데서 기인한다"며 "동네약국으로 처방이 흘러갈 수 있도록 하면 문제를 줄일 수 있다"고 말했다.

그는 가루약의 안전성과 안정성에 대해서도 지적했다. 종합병원에서 3개월, 6개월, 12개월치 처방을 가루로 내는데, 여러가지 약물을 갈았을 때 독이 될지 약이 될지에 대해 명확하지 않다는 것이다.

김 위원장은 "딜라트렌은 인습성이 강한 약물이지만 90일치 처방이 나오다 보면 이 약 뿐만 아니라 다른 약도 변질될 가능성이 있다"며 "환자의 안전을 위해 미국처럼 가루약 조제에 한해서 만이라도 리필제를 시행할 필요가 있다"고 강조했다.

또한 약물 제형을 다양화할 필요가 있다고 주장했다. 그는 "외국에 있을 때 약을 갈아본 적도, 반티를 내본 적도 없었다. 특히 호르몬제는 적은 용량의 차이라도 환자에게는 달리 작용하기 때문에 약사로서 반티, 1/4티를 보며 걱정이 많은 것도 사실"이라며 "국가가 제약회사와 약국에 일정 부분 지원이나 보조를 해준다면 이 문제를 해결할 수 있을 것"이라고 말했다.

의사 "가루약 조제 원인 찾아야 접근방법 달라져…해외 시판약, 우리도 도입돼야"

이상일 울산대학교 의과대학 예방의학과 교수는 "가루약 처방과 조제가 발생하는 원인을 찾아봐야 한다. 먼저 연하곤란자로 인해 발생할 수도 있고, 또는 저용량 약품이 없어 불가피하게 발생할 수도 있다"며 "이같은 원인을 파악하고, 어떤 약제들이 주로 가루약 조제로 처방되는지 등을 파악해야 정확한 대책을 수립할 수 있다"고 말했다.

이 교수는 "당장 의약분업 예외지역으로 지정하는 등의 문제는 제도 근간 자체를 흔드는 여러 문제를 낳을 수 있기 때문에 조제료 수가 현실화를 꼽을 수 있다. 30% 가산이 충분한지, 아닌지 등을 더 살펴볼 필요가 있다"고 강조했다.

이어 택배허용과 관련해서는 '제한된 상황에서 엄격한 조건'으로 허용돼야 한다고 주장했다.

또 산제 장비를 보유한 약국들에 대한 정보를 병원이나 환자들에게 제공하는 것도 한 방안이 될 수 있다고 설명했다.

그는 "외국에는 이미 나와 있는데 우리나라에만 공급되지 않는 약제들이 이다. 우리나라에만 맞게 해달라는 것이 아니라 외국에서 시판되는 것들 만이라도 우리나라에 시판될 수 있게 한다면 가루약 문제 상당부분을 줄일 수 있을 것"이라고 말했다.

또한 메모란에 '가루약 조제' 사유를 기재하면 불필요한 오해를 줄일 수 있다는 의견도 제시됐다.

서울시의사회 소속인 김상욱 서울시 환자권리옴부만 위원은 처방전 메모란을 활용하면 의약사가 불필요한 오해를 줄일 수 있을 것이라고 말했다.

김 위원은 "의사들이 질병명을 직접 얘기하기 어려운 부분이 있다. 하지만 간혹 가루약 조제를 낼 수밖에 없는 상황이 생기기도 한다"며 "사유를 법이 허용하는 범위 내에서 적어준다면 약국에서 처방전을 대할 때도 감안할 수 있지 않겠느냐"고 말했다.

과거 '알약을 먹다 죽을 뻔 했다. 가루로 달라'는 환자들이 있다고 가정할 때 이같은 부분을 메모란에 기재해 의약사간 소통 창구로 활용할 수 있도록 하면 좋겠다고 말했다.

제약 "제형 무시한 가루약 조제 문제있어…산제 개발한다고 해도 문제는 산적" 

한국제약바이오협회 엄승인 상무는 "제약회사에서 약이 출시될 때 가장 안전하게 복용할 수 있는 제형을 선택해 출시한다. 환자에게 전달될 수 있는 최적의 상태인 제형을 무시하고 무작위로 가루를 내는 건 문제가 있다"고 지적했다.

그러면서도 '정부에서 약가를 더 주면 만들지 않겠느냐'는 주장에 대해서는 반박했다.

엄 상무는 "기존에 나온 타블렛, 정제를 산제로 개발하는 것은 새로운 약을 만드는 일이 아니다. 전혀 새로운 약을 개발하는 프로세스를 밟아야 하는 문제로 단순히 약가를 더 준다고 해서 모든 회사에서 산제를 만들 수 있는 것은 아니다"라며 "또한 산제를 개발했다고 하더라도 다른 모든 제약회사에서 산제를 개발하지 않는 한 문제는 해결되지 않는다"고 주장했다.

4가지 가루약이 처방이 나왔다고 할 때, 1가지 약만 산제로 나오고 나머지 3가지는 다른 제제로 나온다면 굳이 산제로 생산해 낼 이유가 없다는 것. 또한 용량 등 모든 처방경우의 수를 곱해 실험하는 것은 불가능한 일이라는 것.

그는 "조제약 개발에 대해 지원책이 있으면 제약회사들도 의무감을 가지고 고민할 문제다. 하지만 무분별한 가루약 처방이 장복되는 환자들에게 나가는 게 안전한지 등은 더욱 지켜볼 문제"라고 말했다.

변호사 "병목현상으로 인해 기인한 문제…제도 자체를 바꿔선 안돼"

이윤우 변호사는 대형병원 문전약국 가루약 조제 문제가 병목현상으로 인해 발생하는 문제라고 지적했다.

환자들이 몰리면서 약국에서 약을 조제하는데 어려움을 겪게 된다는 것.

이 변호사는 "여기에 집중해 해결방안이 마련돼야 한다. 의약분업 예외로 허용한다거나 지정약국제를 도입하는 것은 문제가 발생할 수도 있다고 생각한다. 기존 제도 내에서 합리적인 방법을 찾아야 한다. 오히려 가루약 조제를 해주느라 다른 환자들의 처방을 수용하지 못하는 건 또 다른 조제거부가 되지 않겠느냐"며 "가루약 조제 환자에게 실물 처방전을 받고 복약지도를 한 뒤 약을 택배로 배송해주는 등의 합리적 방안을 모색할 필요가 있다"고 말했다.

정부 "가루약 多처방 약제 추이 분석…환자들에 가루약 조제 가능 약국 홍보하겠다"

식품의약품안전처 정현철 사무관은 기존 약제를 산제로 출시하게 된다면 발생하게 되는 현실적 어려움 등에 대해 지적하고, 오프라벨에 대해 설명했다.

정 사무관은 "기존 제품을 산제로 만든다면 품질과 생물학적동등성에 관한 자료 등을 새롭게 제출해야 한다. 결국은 수요와 공급을 고려해 판단할 문제"라며 "또한 모든 오프라벨이 제품화가 된다는 데 대해서도 다시 한번 생각해 봐야 할 문제"라고 말했다.

보건복지부 윤병철 과장 역시 가루약 조제 전문약국 제도를 도입하는 데 대해서는 "일정부분 효과가 있을 수도 있다. 일본이 주사 전문약국을 운영하는 것처럼 가루약 조제 전문약국을 만든다면 불편을 줄어들 수 있겠지만 우선은 30% 가산이 이뤄지고 데이터가 쌓이는 만큼 어떤 약이 주로 가루로 처방됐다는 등의 전체 추이를 본 뒤 논의하는 것이 바람직할 것"이라고 말했다.

서울시 시민건강국 나백주 국장 역시 "약사회와 함께 가루약 조제가 가능한 약국 등을 조사해 시민들에게 이를 알려나가는 것도 의미있는 일이라고 생각된다"며 "지자체와 함께 논의해 시민들의 불편을 줄이는데 노력하겠다"고 말했다.

국민건강보험공단 강청희 상임이사는 "의약분업 이후 18년이 지났는데도 가루약 문제에 대해 아무런 역할을 하지 못한 것 같아 사과의 말씀을 드린다. 정부도 같이 책임질 부분이 있다고 생각된다"며 "문전약국의 조제 거부는 단순히 조제형태 보다도 환자 쏠림에 기인한 문제가 크기 때문에 이 부분이 해결돼야 할 것이고, 가루약 30일 처방이 나왔다고 할 때 일주일씩 끊어서 줄 수 있는 부분도 고민하고 연구해봐야 한다"고 말했다.

강 이사는 "시럽제 성인 투약에 대해 삭감을 하는 경우가 많은데 이같은 심사규정도 변화할 필요가 있다고 판단된다. 가루약 처방 행태와 조제형태 등을 분석하는 작업이 선행돼야 한다고 생각한다"며 "앞으로 가루약에 대한 사후관리 부분 등까지 고려해 건강증진 차원 전체를 고민해 보겠다"고 약속했다.

이밖에도 이날 토론에서는 DUR을 활용해 가루약으로 조제하면 안 되는 약물을 리스트업 해 팝업으로 공지해 달라는 등의 의견이 개진됐다.